Streszczenie

Każdy z nas, lekarzy, dokonując znieczulenia, robi to z mniejszą lub większą skutecznością. Zależy to od naszej sprawności manualnej, doświadczenia i stosowanej techniki zabiegowej. W podświadomości pacjenta natomiast kryje się skojarzenie między wyobrażeniem igły a doświadczeniem bólu. Mówiąc innymi słowy, zarówno pacjent, jak i lekarz marzą o znieczuleniu idealnym, łatwym do wykonania dla lekarza i bezbolesnym dla pacjenta. Artykuł ten stanowi refleksję nad techniką najbliższą takiemu idealnemu znieczuleniu. Opisuje też pokrótce urządzenie umożliwiające łatwe stosowanie tej techniki.

Parametry idealnego znieczulenia

Wykonując znieczulenie, lekarz zawsze się obawia o jego efekt i możliwe niepowodzenie. Do takiego niepowodzenia może dojść w przypadku znieczulenia okołowierzchołkowego, jakkolwiek jest to mało prawdopodobne. W przypadku znieczulenia przewodowego (1, 2, 3) odsetek niepowodzeń znacznie wzrasta, a relatywnie często występuje przy wykonywaniu znieczuleń śródwięzadłowych i dobrodawkowych.

W istocie to trudność przenikania anestetyku do ozębnej lub brodawki i przegrody zębodołowej często powoduje wyciek anestetyku i w konsekwencji niepowodzenie i nieskuteczność znieczulenia. Ponadto nie należy zapominać o regularnie pojawiających następstwach pozabiegowych (dotyczy to znieczuleń śródwięzadłowych i dobrodawkowych): zapaleniu ozębnej w odniesieniu do pierwszej z technik oraz możliwej martwicy brodawki w przypadku drugiej.

Dla pacjenta niewątpliwie najważniejsza jest skuteczność znieczulenia. Nie zapomni on również o nieprzyjemnych doznaniach związanych ze znieczuleniem okołowierzchołkowym podanym w okolicy siekaczy czy przedtrzonowców górnych. Będzie również pamiętał, że po znieczuleniu przewodowym jego warga była odrętwiała przez kilka godzin. Wreszcie, o ile sam moment znieczulenia okołowierzchołkowego z reguły nie jest zbyt nieprzyjemny, to podanie anestetyku od strony podniebiennej jest przez pacjentów bardzo źle tolerowane.

Kiedy zreasumujemy poszczególne życzenia pacjenta i lekarza stomatologa dotyczące znieczulenia, zyskamy obraz znieczulenia idealnego o następujących parametrach:

  • bezbolesne (życzenie pacjenta),
  • bez konieczności dodatkowego znieczulania od strony podniebienia (życzenie pacjenta),
  • natychmiastowe (życzenie lekarza),
  • bez drętwienia tkanek miękkich (życzenie pacjenta),
  • skuteczne, nawet w razie zapalenia miazgi (życzenie lekarza),
  • umożliwiające leczenie kilku zębów po jednorazowym znieczuleniu (życzenie lekarza)

Zasady znieczulenia dokostnego

Zastanawiając się nad przyczynami niepowodzeń przy stosowaniu różnych technik znieczuleń, zdajemy sobie sprawę, iż mogą one być następujące:

  • anestetyk nie został zdeponowany w pobliżu znieczulanego zęba (wycieki środka w przypadku znieczuleń śródwięzadłowych lub dobrodawkowych),
  • środek znieczulający został wprowadzony „na ślepo”, w pobliżu pnia nerwu, którego położenie nie jest dokładnie określone (otwór żuchwy).

Należy tu również podkreślić istotną cechę anatomiczną zębów: położenie zęba i zębodołu w obrębie kości gąbczastej, otoczonej na zewnątrz blaszką zbitą (4, 5), co tworzy swoistą „puszkę kostną” wokół zęba.

Anestetyk wprowadzony do takiej puszki kostnej wypełnia całą dostępną przestrzeń otaczającą ząb. Każdorazowo i natychmiastowo dochodzi do znieczulenia zęba (6, 7). Taki efekt uzyskujemy, wykonując znieczulenie dokostne (ryc. 2). Ponadto, w zależności od objętości tej przestrzeni i ilości wprowadzonego środka, będziemy mogli znieczulić kilka zębów za pomocą jednej iniekcji. Otrzymujemy więc znieczulenie skuteczne i natychmiastowe, obejmujące kilka zębów. Taki sposób postępowania – wykorzystanie puszki kostnej, w obrębie której deponujemy środek znieczulający, pozwala również na wyeliminowanie konieczności znieczulenia od strony podniebiennej (de facto korzeń podniebienny znajduje się również w tej samej przestrzeni). Środek znieczulający zdeponowany w tej przestrzeni przenika bardzo słabo lub nie przenika wcale do tkanek miękkich. Znieczulenie dokostne eliminuje więc prawie całkowicie nieprzyjemny dla pacjenta efekt znieczulenia tkanek miękkich (8).

Ryc. 2. Dyfuzja anestetyku w kości gąbczastej

Znieczulenie dokostne (transkortykalne) polega więc na wprowadzeniu środka znieczulającego przez blaszkę zbitą do istoty gąbczastej, w najbliższą okolicę zęba. Aby uzyskać wspomniane znieczulenie idealne, należy sprawić, by było ono bezbolesne dla pacjenta. Zależy to głównie od lekarza. Wykonanie znieczulenia dokostnego wymaga przeprowadzenia igły kolejno przez następujące tkanki: błonę śluzową i okostną, blaszkę zbitą oraz istotę gąbczastą. Chcąc osiągnąć cel – znieczulenie całkowicie bezbolesne, trzeba będzie dostosować strategię postępowania do rodzaju tkanki.

1. Błona śluzowa

Znieczulenie błony śluzowej, takie jak znieczulenie okołowierzchołkowe, jest bezbolesne – środek zostaje bowiem zdeponowany w obrębie luźnej masy tkankowej. Inna jest sytuacja w przypadku dziąsła brzeżnego, zbitego, gdzie dodatkowym problemem jest bliskość okostnej. Aby taką tkankę znieczulić bezboleśnie, należy w pełni kontrolować ruch i penetrację igły i pamiętać, by były one powolne i stopniowe. Kontrolowanie ruchu igły zależy od stomatologa i wymaga zapewnienia stabilnych punktów podparcia. Aby to osiągnąć, należy zapewnić możliwość uzyskania „uchwytu długopisowego” strzykawki lub innego aplikatora. Dlatego też urządzenie to musi mieć ergonomiczny kształt, o czym będzie mowa w dalszej części artykułu. Szybkość podawania anestetyku znacznie lepiej niż manualnie można regulować za pomocą systemu kontroli elektronicznej. Ponadto, aby osiągnąć efekt znieczulenia bezbolesnego, iniekcję należy rozpocząć przed kontaktem igły z okostną. Innymi słowy, ostrze igły trzeba prowadzić stycznie do powierzchni dziąsła, równocześnie aplikując środek, i nie doprowadzić do kontaktu z okostną (ryc. 3). Okostną znieczulimy wprowadzonym anestetykiem.

Ryc. 3. Znieczulenie błony śluzowej

2. Blaszka zbita

Jest nieunerwiona i dlatego jej perforacja nigdy nie powoduje bólu (ryc. 4).

Ryc. 4. Perforacja blaszki zbitej

3. Kość gąbczasta

Iniekcja w obrębie kości gąbczastej nie powinna przekroczyć progu bólu i dlatego musi być wykonana w sposób powolny i stopniowy. Zastosujemy te same metody co przy bezbolesnym znieczulaniu dziąsła (ryc. 5).

Ryc. 5 Iniekcja transkortykalna

Stosując wszystkie wymienione wyżej zasady, uzyskujemy możliwość wykonywania bezbolesnych znieczuleń.

Znieczulanie zębów dotkniętych zapaleniem miazgi

Ostatnim kryterium, jakie przyjęliśmy dla znieczulenia idealnego, jest możliwość natychmiastowego i skutecznego znieczulenia zęba(ów) dotkniętych pulpitis.

Faktem jest, iż ząb dotknięty zapaleniem miazgi stanowi obszar zastoju krążenia, jak również obniżonego pH. Jak pokazuje doświadczenie, znieczulenie w takim wypadku zwykle nie jest w pełni satysfakcjonujące. Dlatego należałoby zwrócić uwagę na przyczynę, czyli nie tyle na technikę, co na sam środek znieczulający.

Jedyną metodą zwiększenia skuteczności znieczulenia, jaką dysponuje stomatolog, jest wzrost stężenia środka obkurczającego (wazokonstryktora)

(9). W przypadku iniekcji transkortykalnej możemy zastosować bez żadnego ryzyka środek obkurczający w stężeniu 1:100 000 (10, 11, 12).

Pamiętajmy również o niebezpieczeństwie stosowania wazokonstryktora o dużym stężeniu w znieczuleniach śródwięzadłowych i dobrodawkowych – możliwości martwicy brodawki, utraty przyczepu i w wyjątkowych wypadkach – zmian martwakowych. Iniekcja zostaje rzeczywiście wykonana w strefie zakończeń naczyń krwionośnych (brodawka czy ozębna), w obrębie tkanek zbitych i słabo ukrwionych. Tkanki te źle tolerują przedłużające się niedokrwienie związane z obecnością środka obkurczającego o dużym stężeniu.

W znieczuleniu dokostnym iniekcję wykonuje się minimum 2-3 milimetry poniżej linii szyjek, tj. w obszarze, gdzie występuje dziąsło brzeżne zbite, i przede wszystkim w obszarze o dużej objętości tkanki kostnej (ryc. 6). Zastosowanie wazokonstryktora nawet o dużym stężeniu, nieodzownego w przypadku pulpitis, nie wywoła tu żadnego miejscowego następstwa.

Ryc. 6 Punkty perforacji w znieczuleniu dokostnym

Iniekcja transkortykalna daje więc możliwość znieczulenia, bez ryzyka powikłań, zębów dotkniętych zapaleniem miazgi.

Przedstawione zestawienie danych klinicznych pozwala na stwierdzenie, iż z wszystkich technik znieczuleń znieczulenie dokostne jest najbliższe ideałowi, o którym marzą zarówno pacjenci, jak i lekarze.

Opis urządzenia umożliwiającego wykonanie znieczulenia dokostnego

System składa się z dwóch całkowicie niezależnych urządzeń, sterowanych za pomocą podwójnego pedału (ryc. 7). Tworzą go:

  • podwójny pedał sterujący,
  • mikroprocesorowy unit kontrolny,
  • mikrosilnik,
  • akcesoria wielokrotnego użytku.
Quicksleeper 5 - system znieczuleń komputerowych

Ryc. 7. QuickSleeper – urządzenie do znieczuleń dokostnych

Jak napisano – etapy znieczulenia dokostnego polegają na kolejnym przeprowadzeniu znieczulenia błony śluzowej (dziąsła), perforacji blaszki zbitej i iniekcji transkortykalnej do istoty gąbczastej. Urządzenie umożliwia idealną adaptację i technikę dostosowaną do obszaru pracy.

Najistotniejszym elementem jest mikrosilnik, umożliwiający uzyskanie „uchwytu długopisowego”, a więc i stabilnego podparcia.

Mikrosilnik ten ma dwa niezależne mechanizmy (13) odpowiadające za iniekcję oraz perforację.

Mechanizm iniekcji

Składa się z mikrosilnika redukującego (ryc. 8), kontrolowanego przez obwód elektroniczny i odpowiadającego za dwa tryby iniekcji: wolny i stopniowy oraz szybki. W każdym momencie pracy lekarz ma pełną kontrolę nad urządzeniem, zarówno w odniesieniu do szybkości iniekcji, jak i ilości podawanego środka. Sterowanie odbywa się za pomocą prawego pedału.

Ryc. 8. Mechanizm iniekcji i perforacji w urządzeniu QuickSleeper

Ryc. 8. Mechanizm iniekcji i perforacji w urządzeniu QuickSleeper

Mechanizm perforacji

Za perforację odpowiada ruch obrotowy igły. Ampułka ze środkiem znieczulającym, na której jest umocowana igła, zostaje wprowadzona w ruch przez drugi mikrosilnik. Sterowanie odbywa się za pośrednictwem lewego pedału. Lekarz nie ma wpływu na szybkość obrotów, która została zaprogramowana na 13 000 obrotów/ min. Aby zapobiec przegrzaniu się kości, następuje cykliczne, automatyczne przerywanie rotacji. Natomiast fakt, iż to właśnie igła odpowiada za perforację, gwarantuje szczelność otworu i zapobiega wyciekom anestetyku.

Dyskusja

Każda ze znanych, stosowanych obecnie technik znieczuleń w stomatologii stanowi rozwiązanie różnorakich problemów ze znieczuleniem, zależnych od zmian patologicznych. Z porównania efektów, jakie przynoszą poszczególne techniki, wynika, iż niejednokrotnie nie są one w pełni satysfakcjonujące (znieczulenie zębów z zapaleniem miazgi), jak również często nie spełniają oczekiwań pacjenta (znieczulenie okołowierzchołkowe w odcinku przednim, znieczulenie podniebienne czy przewodowe).

Postęp, który dokonuje się obecnie w zawodzie stomatologa, wymaga techniki lub technik każdorazowo skutecznych, uwzględniających również komfort pacjenta.

Wnioski

Technika transkortykalna jako jedyna odpowiada wymogom i oczekiwaniom nieustannie rozwijającej się stomatologii, tj. znieczulenia natychmiastowego i zawsze skutecznego. Technika ta, w której wykorzystuje się urządzenie typu QuickSleeper, umożliwia pełną kontrolę nad zabiegiem, gwarantuje jego skuteczność i czyni go bezbolesnym.

Autor: Alain Villette, D.C.D., D.S.O, C.E.S. w dziedzinie biologii jamy ustnej, periodontologii i protetyki Przewodniczący l’Association Francaise pour le Perfectionnement en Anesthesie Dentaire, Praktyka Prywatna, Nantes

Przekład: lek. stom. Piotr Kaczmarek, Association de Recherche en Odontologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (A.R.O.M), Paryż

Hasła indeksowe: znieczulenie idealne, technika transkortykalna, dziąsło brzeżne, okostna, kość zbita i gąbczasta, anestetyk z wazokonstryktorem, rotacja igły

 

Pierwotnie opublikowano w: Magazyn Stomatologiczny, 2003, 11, str. 63-66