Podstawowe zasady mechaniki, stosowane chociażby przy konstrukcji mostów, sprawdzają się również w odniesieniu do implantoprotetyki. Biomechanika i przestrzeganie jej zasad jest jednym z warunków sukcesu w implantologii i długowieczności odbudowy protetycznej. Proponowana i praktykowana w ośrodkach klinicznych i laboratoryjnych Paryża i Lyonu technika dwupoziomowa w odniesieniu do koron i mostów w pełni uwzględnia te zasady, gwarantując estetykę uzupełnienia ostatecznego. Technika ta jest również z powodzeniem stosowana w ośrodkach w Polsce.
Podstawowym założeniem koncepcji biomechanicznej jest przyjęcie jako układu odniesienia kości, wszczepu (ów), przy czym ich położenie ma być prostopadłe do grzbietu wyrostka oraz odbudowy protetycznej wraz z jej systemem łączącym. Można analizować dwie sytuacje kliniczne: 3 wszczepy niezespolone z zacementowanym na nich mostem oraz 3 wszczepy zespolone za pomocą struktury sztywnej, idealnie dostosowanej, przykręcanej. Zakłada się ponadto, że obciążenie jest równomierne i prostopadłe do grzbietu wyrostka (równoległe do osi długiej wszczepów) oraz że wszczepy znajdują się w równej odległości od siebie. Jak podaje Ruet (1), z trzech implantów niezespolonych najbardziej obciążony będzie wszczep położony centralnie. Obciążenie implantów mezjalnego i dystalnego będzie równomierne i ponadtrzykrotnie mniejsze. Gdy 3 wszczepy są zespolone, ich obciążenie jest równomierne (przy założeniu nieskończonej sztywności struktury zespalającej wszczepy).
Opierając się na tych stwierdzonych i sprawdzonych matematycznie faktach, należy stwierdzić, że nieodzowne dla równowagi biomechanicznej, a co za tym idzie i długowieczności uzupeł nienia protetycznego, jest zespalanie wszczepów za pomocą sztywnej, jedno litej struktury (2). Wiadomo również, że umocowanie za pomocą śrub części estetycznej uzupełnienia wymaga pozostawienia w jej obrębie specjalnych otworów. Powoduje to konieczność ich zasłonięcia, np. materiałem kompozytowym, co utrudnia jednak późniejszy dostęp do śrub. Ponadto otwory te stanowią słaby punkt, jeżeli chodzi o trwałość napalonej porcelany.
Technika mostów (i koron) dwupoziomowych zakłada oddzielenie części biomechanicznej, zapewniającej integralność mechaniczną grupy implantów, przykręcanej za pomocą śrub tytanowych (pierwszy poziom) od części estetycznej – armatury z napaloną porcelaną (drugi poziom), która jest zacementowana na poziom pierwszy.
Etapy kliniczne i laboratoryjne wykonania mostu na 3 implantach O.N.B. techniką dwupoziomową
Opis przypadku i fazy chirurgicznej leczenia zamieszczono w artykule „Zastosowanie wierteł RBS ze zintegrowanym ogranicznikiem w fazie chirurgicznej leczenia implantoprotetycznego” (Magazyn Stomat., 2003, XIII, 5, 1922).
Po uzyskaniu wymodelowanego dziąsła wokół 3 wszczepów O.N.B. w położeniu zębów 36 i 37 przystąpiono do fazy protetycznej leczenia (ryc. 1). Śruby gojące (913) zastąpiono transferami wyciskowymi rotacyjnymi (721, ryc. 2). Skontrolowano radiologicznie idealną adaptację transferów do powierzchni nośnych odpowiednich wszczepów. Dodatkowo przeprowadzono kontrolę wzrokową adaptacji, jak również kontrolę za pomocą sondy.
Zastosowano transfery klasyczne wyciskowe rotacyjne z charakterystycznym przewężeniem. Pobrano wycisk techniką dwuwarstwową i dwuczasową (3). Otwór stanowiący miejsce wprowadzenia wkrętaka w transferach został zamknięty za pomocą Dycalu, co zapobiega wnikaniu do jego wnętrza masy wyciskowej (ryc. 3). Przymierzono łyżkę wyciskową w jamie ustnej. Może to być zarówno łyżka wyciskowa standardowa, jak i wykonana z akrylu łyżka indywidualna. W obydwu przypadkach należy pamiętać o zachowaniu przestrzeni odpowiadającej długości transferu oraz pozostawieniu co najmniej 3 mm przestrzeni wokół każdego z nich.
Łyżkę wyciskową wypełniono pierwszą warstwą materiału, po czym wprowadzono do jamy ustnej. Zaleca się stosowanie materiałów o bardzo wysokiej jakości – silikonów typu A lub mas polieterowych. Po związaniu materiału łyżkę wyjmuje się i wybiera materiał z poziomu transferów wyciskowych. Następnie należy skontrolować możliwość wprowadzenia łyżki bez przeszkód. Druga faza wycisku polega na wprowadzeniu materiału o niskiej prężności wokół transferów oraz do łyżki wyciskowej i ponownym pobraniu wycisku (ryc. 4).
W dalszej kolejności wykonuje się kęsek zwarciowy, wycisk przeciwstawny, po czym całość odsyła do pracowni protetycznej.
Ryc. 1. Śruby gojące (913) w miejscu 3 wszczepów O.N.B. uzupełniających braki zębów 36 i 37 (przypadek 1).
Ryc. 2. Transfer wyciskowy rotacyjny (721).
Ryc. 3. Transfery rotacyjne przykręcone do wszczepów. Za mknięcie otworów na wkrętak za pomocą Dycalu (przypadek 1).
Ryc. 4. Wycisk pobrany techniką dwuwarstwową. Do znajdują cych się w wycisku transferów przykręcono repliki (analogi, H923) wszczepów (przypadek 1).
Wykonanie uzupełnienia dwupoziomowego
Technik w pracowni przeprowadza dezynfekcję wycisku. Do transferów wyciskowych przykręca się analogi implantów (H923) i całość wprowadza do wycisku. Połączenie analog – transfer pokrywa się woskiem, po czym odlewa się modele, które umieszcza się w artykulatorze. Za pomocą śrub tytanowych (914) i wkrętaka (405) do zatopionych w modelu analogów przykręca się tulejki samospalające (718, ryc. 5). Po połączeniu woskiem i wymodelowaniu tulejek w technice traconego wosku wykonuje się strukturę przykręcaną składającą się z trzech zespolonych filarów (z medycznego stopu chromowokobaltowego) (ryc. 6). Technik wykonuje w pracowni piaskowanie i polerowanie tej struktury.
Po przykręceniu struktur y (pierw szy poziom) skontrolowano radiologicznie jej idealną adaptację (ryc. 7). Przeprowadzono również kontrolę kliniczną adaptacji za pomocą plastykowej sondy periodontologicznej. Po stwierdzeniu, że uzyskano dopasowanie bierne, należy sprawdzić prawidłowość wykonania wcięć w strukturze umożliwiających wprowadzanie szczoteczek międzyzębowych. Śruby tytanowe przykręca się do pierwszego oporu. Dobiera się kolor.
Ryc. 5. Tulejki samospalające (718) przykręcone śrubami tytanowymi (914) do analogów w modelu. Technik przez przycięcie śrub, wymodelowanie tulejek i ich połączenie przez dodanie wosku stworzy pierwszy poziom odbudowy (przypadek 1).
Ryc. 6. Pierwszy poziom odlany ze stopu chromowokobaltowe go i przykręcony do modelu (przypadek 1).
Ryc. 7. Kontrola radiologiczna idealnego przylegania pierwszego poziomu do powierzchni nośnych wszczepów w ustach pacjenta (przypadek 1).
W pracowni technik na strukturze przykręcanej (pierwszy poziom) wykonuje przez wymodelowanie z wosku zespolone czapeczki, które po zastąpieniu stopem chromowokobaltowym stworzą drugi poziom (ryc. 8). Na nie go zostanie napalona porcelana. Na etapie modelowania z wosku drugiego poziomu należy pamiętać o wykonaniu specjalnego wcięcia lub komina ewakuacyjnego, które posłużą jako miejsce umocowania zbijaka podczas późniejszych wizyt kontrolnych. Istotne jest umieszczenie wcięcia lub komina naddziąsłowo (4).
Po wytworzeniu drugiego poziomu należy sprawdzić jego adaptację w ustach pacjenta, również kontrolując ją radiologicznie (ryc. 9). Ponadto kontroluje się okluzję i artykulację, kontury zębów, punkty wyłaniania etc. Ostatnim etapem tej wizyty jest zacementowanie drugiego poziomu za pomocą Tempbondu (ryc. 10).
Ryc. 8. Wykonana armatura drugiego poziomu przed napaleniem porcelany (przypadek 1).
Ryc. 9. Kontrola radiologiczna wykonanej pracy. Zwraca uwagę doskonałe przyleganie uzupełnienia do powierzchni wszczepów (przypadek 1).
Ryc. 10. Most odbudowujący zęby 36 i 37 po zacementowaniu w ustach pacjenta (przypadek 1).
Etapy kliniczne i laboratoryjne wykonania korony porcelanowej na implancie O.N.B.
Opis przypadku i fazy chirurgicznej leczenia zamieszczono w artykule „Zastosowanie wierteł RBS ze zintegrowanym ogranicznikiem w fazie chirurgicznej leczenia implantoprotetycznego” (Magazyn Stomat., 2003, XIII, 5, 1922).
Dzięki zastosowaniu śruby gojącej uzyskano idealnie wymodelowane dziąsło na poziomie wszczepu 22. W miejsce śruby gojącej wprowadzono transfer antyrotacyjny (H904, ryc. 11), po czym wykonano radiologiczną kontrolę idealnego przylegania transferu do powierzchni nośnej wszczepu.
Wycisk jednowarstwowy pobrano masą Impregum. Po związaniu masy wycisk usunięto z jamy ustnej, transfer, po odkręceniu, wprowadzono do wycisku (5).
Pobrano wycisk przeciwstawny, wy konano kęsek zwarciowy oraz dobrano kolor zębów. Dołączono do tego prefabrykowany filar tytanowy HTU o angulacji 018° oraz replikę implantu (H923).
W pracowni protetycznej, po adaptacji filaru protetycznego HTU (ryc. 12), technik pokrył go izolatorem i wymodelował na nim czapeczkę. Po jej odlaniu na powstałej armaturze napalono porcelanę zgodnie z dobranym kolorem.
Kontrola adaptacji polegała na sprawdzeniu przylegania armatury z napaloną porcelaną po uprzednim przykręceniu filaru HTU do powierzchni nośnej implantu z wykorzystaniem śruby tytanowej (914, ryc. 13).
Koronę porcelanową na implant 22 założono na cement tymczasowy. Równolegle zacementowano most oparty na filarach 1221 (ryc. 14).
Po miesiącu koronę na implancie zacementowano z użyciem cementu Harvard.
Ryc. 11. Transfer antyrotacyjny (H904) na poziomie wszczepu 22 (przypadek 2). Widoczne również oszlifowane zęby filarowe 12 i 21.
Ryc. 12. Model z widocznym filarem HTU (przypadek 2).
Ryc. 13. Filar HTU przykręcony do wszczepu 22 za pomocą śruby tytanowej (przypadek 2).
Ryc. 14. Zacementowane most 1221 i korona na wszczepie 22 (przypadek 2).
Podsumowanie
Oddzielny pierwszy poziom mostu, czyli struktura przykręcona do implantów za pomocą śrub tytanowych, stanowi swoistą szynę zespalającą kolejne wszczepy. Odpowiada to zasadom biomechaniki implantologicznej i dążeniu do zapewnienia sztywnego połączenia pomiędzy implantami. Należy również podkreślić wysoką precyzję wykonawstwa pierwszego poziomu dzięki zastosowaniu tej techniki oraz niski koszt użytkowy (tulejki samospalające).
Niezależnie wykonany drugi po ziom – armatura z napaloną porcelaną (lub innym materiałem estetycznym) – zwiększa walory estetyczne pracy (brak otworów na śruby mocujące) oraz w przypadku rozległych mostów stwarza możliwość fragmentacji drugiego poziomu. Dzięki temu można stosować różne materiały w zależności od położenia fragmentu mostu w łuku (niektórzy klinicyści francuscy zalecają stosowanie w odcinkach bocznych materiałów ceromerowych). Drugim istotnym aspektem takiego rozdzielenia jest wyeliminowanie odkształcających metalową armaturę naprężeń powstałych w wyniku skurczu porcelany. Naprężenie jest tym większe, im dłuższy jest most. Stąd zasadność wykonywania drugiego poziomu we fragmentach. I wreszcie aspekt trzeci, czyli uszkodzenie napalonej porcelany. Nie wiąże się ono z koniecznością zdejmowania i odsyłania całej struktury do pracowni protetycznej. Jak każda technika i ta ma swoją wadę. Wymaga ona mianowicie większego nakładu pracy ze strony technika i bardzo precyzyjnego wykonawstwa.
Wymogi estetyczne i konieczność uzyskania trwałości wykonanej pracy zmuszają klinicystów do ciagłego poszukiwania nowych rozwiązań i udoskonalania już istniejących. Technika dwu poziomowa, sprawdzona w wielu ośrodkach francuskich, od ponad 10 lat jest stale udoskonalana. Dwa przedstawione przykłady kliniczne oraz laboratoryjne ilustrują jej niektóre aspekty.
Autorzy:
- Piotr Kaczmarek, Prywatna Praktyka Stomatologiczna w Warszawie
- Piotr Cepeniuk, Prywatna Praktyka Stomatologiczna w Gorzowie Wlkp.
- Jolanta Małmyga, Prywatna Praktyka Stomatologiczna w Gorzowie Wlkp.
Piśmiennictwo
- Ruet : Implantologie orale et me canique des structures: Implantodontie Ed. Gedim, 2002.
- Nahri T., Hevinga , Voorsmit K.: Maxillary overdentures retained by splinted and unsplinted implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2001, 16, 2.
- Ouakil , Netter J.C., Boukhris G., Torjdman R.: Pose d’implants O.N.B., Implantodontie, 1992, 67.
- Guide d’utilisation du Systeme Implantaire O.N.B. 1995.
- Pissis P.: Profil d’emergence des piliers prothetiques implantaires – Implant, 1995, I, 2
Pierwotnie opublikowano w: Magazyn Stomatologiczny, 2003, 6, str. 19-22
