Biomechanika i estetyka – czyli dlaczego stosować technikę dwupoziomową w implantoprotetyce

Podstawowe zasady mechaniki, stosowane chociażby przy konstrukcji mostów, sprawdzają się również w odniesieniu do implantoprotetyki. Biomechanika i przestrzeganie  jej zasad jest jednym z warunków sukcesu w implantologii i długowieczności  odbudowy  protetycznej. Proponowana i praktykowana  w ośrodkach klinicznych  i laboratoryjnych  Paryża i Lyonu technika dwupoziomowa w odniesieniu do koron  i mostów w pełni uwzględnia te zasady, gwarantując estetykę uzupełnienia ostatecznego. Technika ta jest również z powodzeniem stosowana w ośrodkach w Polsce.

Podstawowym założeniem koncepcji biomechanicznej jest przyjęcie jako układu odniesienia kości, wszczepu (ów), przy czym ich położenie ma być prostopadłe do grzbietu wyrostka oraz odbudowy protetycznej wraz z jej systemem łączącym.  Można analizować dwie sytuacje kliniczne: 3 wszczepy niezespolone z zacementowanym na nich mostem oraz 3 wszczepy zespolone za pomocą struktury sztywnej, idealnie dostosowanej, przykręcanej. Zakłada się ponadto, że obciążenie  jest równomierne  i prostopadłe do grzbietu wyrostka (równoległe do osi długiej wszczepów) oraz że wszczepy znajdują się w równej odległości od siebie. Jak podaje Ruet (1), z trzech implantów niezespolonych najbardziej  obciążony będzie wszczep położony centralnie. Obciążenie implantów mezjalnego i dystalnego będzie równomierne  i ponadtrzykrotnie  mniejsze. Gdy 3 wszczepy są zespolone, ich obciążenie  jest równomierne  (przy założeniu nieskończonej sztywności struktury zespalającej wszczepy).

Opierając  się na tych stwierdzonych i sprawdzonych matematycznie  faktach, należy stwierdzić, że nieodzowne dla równowagi biomechanicznej,  a co za tym idzie i długowieczności uzupeł nienia protetycznego, jest zespalanie wszczepów za pomocą sztywnej, jedno litej struktury (2). Wiadomo również, że umocowanie za pomocą śrub części estetycznej uzupełnienia  wymaga pozostawienia w jej obrębie specjalnych otworów. Powoduje to konieczność ich zasłonięcia, np. materiałem  kompozytowym, co utrudnia  jednak późniejszy dostęp do śrub. Ponadto otwory te stanowią słaby punkt, jeżeli chodzi o trwałość napalonej porcelany.

Technika  mostów (i koron) dwupoziomowych zakłada oddzielenie części biomechanicznej,  zapewniającej  integralność mechaniczną grupy implantów, przykręcanej za pomocą śrub tytanowych (pierwszy poziom) od części estetycznej – armatury z napaloną  porcelaną (drugi poziom), która jest zacementowana na poziom pierwszy.

Etapy kliniczne i laboratoryjne wykonania mostu na 3 implantach O.N.B.  techniką dwupoziomową

Opis przypadku i fazy chirurgicznej leczenia zamieszczono w artykule „Zastosowanie wierteł RBS ze zintegrowanym ogranicznikiem  w fazie chirurgicznej leczenia implantoprotetycznego” (Magazyn Stomat., 2003, XIII, 5, 1922).

Po uzyskaniu wymodelowanego dziąsła wokół 3 wszczepów O.N.B. w położeniu zębów 36 i 37 przystąpiono do fazy protetycznej leczenia (ryc. 1). Śruby gojące (913) zastąpiono  transferami wyciskowymi rotacyjnymi (721, ryc. 2). Skontrolowano radiologicznie idealną  adaptację transferów do powierzchni nośnych odpowiednich wszczepów. Dodatkowo przeprowadzono kontrolę wzrokową adaptacji, jak również kontrolę za pomocą sondy.

Zastosowano transfery klasyczne wyciskowe rotacyjne z charakterystycznym przewężeniem.  Pobrano wycisk techniką dwuwarstwową i dwuczasową (3). Otwór stanowiący miejsce wprowadzenia wkrętaka w transferach został zamknięty za pomocą Dycalu, co zapobiega wnikaniu do jego wnętrza masy wyciskowej (ryc. 3). Przymierzono łyżkę wyciskową w jamie ustnej. Może to być zarówno łyżka wyciskowa standardowa, jak i wykonana z akrylu łyżka indywidualna. W obydwu przypadkach należy pamiętać o zachowaniu przestrzeni odpowiadającej długości transferu  oraz pozostawieniu co najmniej 3 mm przestrzeni wokół każdego z nich.

Łyżkę wyciskową wypełniono pierwszą warstwą materiału, po czym wprowadzono do jamy ustnej. Zaleca się stosowanie materiałów o bardzo wysokiej jakości – silikonów typu A lub mas polieterowych. Po związaniu materiału łyżkę wyjmuje się i wybiera materiał z poziomu transferów wyciskowych. Następnie należy skontrolować możliwość wprowadzenia łyżki bez przeszkód. Druga faza wycisku polega na wprowadzeniu materiału o niskiej prężności wokół transferów oraz do łyżki wyciskowej i ponownym pobraniu wycisku (ryc. 4).

W dalszej kolejności wykonuje się kęsek zwarciowy, wycisk przeciwstawny, po czym całość odsyła do pracowni protetycznej.

Wykonanie uzupełnienia dwupoziomowego

Technik  w pracowni  przeprowadza dezynfekcję wycisku. Do transferów wyciskowych przykręca się analogi implantów (H923) i całość wprowadza do wycisku. Połączenie  analog – transfer pokrywa się woskiem, po czym odlewa się modele, które umieszcza się w artykulatorze.  Za pomocą śrub tytanowych (914) i wkrętaka (405) do zatopionych w modelu analogów przykręca się tulejki samospalające  (718, ryc. 5). Po połączeniu woskiem i wymodelowaniu tulejek w technice traconego wosku wykonuje się strukturę przykręcaną  składającą  się z trzech zespolonych filarów (z medycznego stopu chromowokobaltowego) (ryc. 6). Technik  wykonuje w pracowni piaskowanie i polerowanie tej struktury.

Po przykręceniu  struktur y (pierw szy poziom) skontrolowano radiologicznie jej idealną  adaptację (ryc. 7). Przeprowadzono  również kontrolę kliniczną  adaptacji za pomocą  plastykowej sondy periodontologicznej.  Po stwierdzeniu,  że uzyskano dopasowanie bierne, należy sprawdzić prawidłowość wykonania wcięć w strukturze umożliwiających wprowadzanie szczoteczek międzyzębowych. Śruby tytanowe przykręca się do pierwszego oporu.  Dobiera się kolor.

W pracowni technik na strukturze przykręcanej (pierwszy poziom) wykonuje przez wymodelowanie z wosku zespolone czapeczki, które po zastąpieniu stopem chromowokobaltowym stworzą drugi poziom (ryc. 8). Na nie go zostanie napalona porcelana. Na etapie modelowania z wosku drugiego poziomu należy pamiętać o wykonaniu specjalnego wcięcia lub komina ewakuacyjnego, które posłużą  jako miejsce umocowania zbijaka podczas późniejszych wizyt kontrolnych. Istotne jest umieszczenie wcięcia lub komina naddziąsłowo (4).

Po wytworzeniu drugiego poziomu należy sprawdzić jego adaptację w ustach pacjenta, również kontrolując ją radiologicznie (ryc. 9). Ponadto kontroluje się okluzję i artykulację, kontury zębów, punkty wyłaniania etc. Ostatnim etapem tej wizyty jest zacementowanie drugiego poziomu za pomocą Tempbondu (ryc. 10).

Etapy kliniczne i laboratoryjne wykonania korony porcelanowej na implancie O.N.B.

Opis przypadku i fazy chirurgicznej leczenia zamieszczono w artykule „Zastosowanie wierteł RBS ze zintegrowanym ogranicznikiem  w fazie chirurgicznej leczenia implantoprotetycznego” (Magazyn Stomat., 2003, XIII, 5, 1922).

Dzięki zastosowaniu śruby gojącej uzyskano idealnie wymodelowane dziąsło na poziomie wszczepu 22. W miejsce śruby gojącej wprowadzono transfer antyrotacyjny (H904, ryc. 11), po czym wykonano radiologiczną  kontrolę idealnego przylegania transferu  do powierzchni nośnej wszczepu.

Wycisk jednowarstwowy pobrano masą Impregum.  Po związaniu masy wycisk usunięto  z jamy ustnej, transfer, po odkręceniu, wprowadzono do wycisku (5).

Pobrano wycisk przeciwstawny, wy konano kęsek zwarciowy oraz dobrano kolor zębów. Dołączono do tego prefabrykowany filar tytanowy HTU  o angulacji 018° oraz replikę implantu (H923).

W pracowni protetycznej, po adaptacji filaru protetycznego HTU  (ryc. 12), technik pokrył go izolatorem i wymodelował na nim czapeczkę. Po jej odlaniu na powstałej armaturze  napalono porcelanę zgodnie z dobranym kolorem.

Kontrola adaptacji polegała na sprawdzeniu  przylegania armatury z napaloną  porcelaną  po uprzednim przykręceniu filaru HTU  do powierzchni nośnej implantu z wykorzystaniem śruby tytanowej (914, ryc. 13).

Koronę porcelanową na implant 22 założono na cement tymczasowy. Równolegle zacementowano most oparty na filarach 1221 (ryc. 14).

Po miesiącu koronę na implancie zacementowano z użyciem cementu Harvard.

 

 

Podsumowanie

Oddzielny pierwszy poziom mostu, czyli struktura przykręcona do implantów za pomocą śrub tytanowych, stanowi swoistą szynę zespalającą kolejne wszczepy. Odpowiada to zasadom biomechaniki implantologicznej i dążeniu do zapewnienia sztywnego połączenia pomiędzy implantami. Należy również podkreślić wysoką precyzję wykonawstwa pierwszego poziomu dzięki zastosowaniu tej techniki oraz niski koszt użytkowy (tulejki samospalające).

Niezależnie wykonany drugi po ziom – armatura  z napaloną  porcelaną (lub innym materiałem  estetycznym) – zwiększa walory estetyczne pracy (brak otworów na śruby mocujące) oraz w przypadku rozległych mostów stwarza możliwość fragmentacji  drugiego poziomu. Dzięki temu można stosować różne materiały w zależności od położenia fragmentu  mostu w łuku (niektórzy klinicyści francuscy zalecają stosowanie w odcinkach bocznych materiałów ceromerowych). Drugim istotnym aspektem takiego rozdzielenia jest wyeliminowanie odkształcających metalową armaturę  naprężeń powstałych w wyniku skurczu  porcelany. Naprężenie  jest tym większe, im dłuższy jest most. Stąd  zasadność wykonywania drugiego poziomu we fragmentach.  I wreszcie aspekt trzeci, czyli uszkodzenie  napalonej porcelany. Nie wiąże się ono z koniecznością zdejmowania i odsyłania całej struktury do pracowni protetycznej. Jak każda technika i ta ma swoją wadę. Wymaga ona mianowicie większego nakładu pracy ze strony technika i bardzo precyzyjnego wykonawstwa.

Wymogi estetyczne i konieczność uzyskania trwałości wykonanej pracy zmuszają klinicystów do ciagłego poszukiwania nowych rozwiązań i udoskonalania już istniejących.  Technika  dwu poziomowa, sprawdzona w wielu ośrodkach francuskich, od ponad 10 lat jest stale udoskonalana. Dwa przedstawione przykłady kliniczne oraz laboratoryjne ilustrują jej niektóre aspekty.

Autorzy:

• Piotr Kaczmarek, Prywatna Praktyka Stomatologiczna w Warszawie
• Piotr Cepeniuk, Prywatna Praktyka Stomatologiczna w Gorzowie Wlkp.
• Jolanta Małmyga, Prywatna Praktyka Stomatologiczna w Gorzowie Wlkp.

Piśmiennictwo

1. Ruet : Implantologie orale et me canique des structures: Implantodontie Ed. Gedim, 2002.
2. Nahri T., Hevinga , Voorsmit K.: Maxillary overdentures  retained  by splinted and unsplinted  implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2001, 16, 2.
3. Ouakil , Netter J.C., Boukhris G., Torjdman R.: Pose d’implants O.N.B., Implantodontie, 1992, 67.
4. Guide d’utilisation du Systeme Implantaire  O.N.B. 1995.
5. Pissis P.: Profil d’emergence  des piliers prothetiques implantaires  – Implant, 1995, I, 2

 

Pierwotnie opublikowano w: Magazyn Stomatologiczny, 2003, 6, str. 19-22