Politetrafluoroetylen (PTFE)

Politetrafluoroetylen (PTFE) składa się z łańcucha węglowego, w którym każdy atom węgla połączony jest dwoma atomami fluorowymi. Całkowita fluoryzacja łańcucha węglowego, jak również siła wiązań węgiel – fluor czynią PTFE substancją niezwykle stabilną. Dzięki temu ten syntetyczny polimer, który jest nieresorbowalny, biologicznie i chemicznie obojętny jest idealnym materiałem w produktach medycznych. Poza bardzo długą historią zastosowań PTFE w sterowanej regeneracji tkanek, PTFE był również używany ponad 30 lat w zastosowaniach sercowo-naczyniowych, takich jak szwy, przeszczepy naczyniowe i zastawki serca.

Porowaty PTFE (expanded PTFE, ePTFE)

Porowaty PTFE (expanded PTFE, ePTFE) różni się stopniem porowatości zależnie od procesu produkcyjnego. Podgrzanie PTFE i przyłożenie siły rozszerza mikrostrukturę materiału do uzyskania porowatego PTFE (ePTFE). Pod elektronowym mikroskopem skaningowym (SEM), możemy dostrzec gęstą sieć węzłów połączonych przez włókna. Jeśli węzły i włókna są rozszerzone, porowatość materiału wzrasta.

ePTFE posiada długą historię sukcesów w procedurach sterowanej regeneracji tkanki (GTR), szczególnie w periodontologii. Jednakże, wysoka porowatość struktury ePTFE umożliwia penetrację bakterii, kiedy dojdzie do ekspozycji błony w jamie ustnej. Prowadzi to do wysokiego współczynnika infekcji i często wymaga wcześniejszego usunięcie błony. Poza tym, wysoce porowata struktura pozwala wrastać tkance miękkiej, co utrudnia usunięcie membrany i wiąże się z wykonaniem rozległego zabiegu. Membrana z ePTFE musi zostać całkowicie pokryta płatem podczas zabiegu i tylko w takich przypadkach daje dobre rezultaty. Nie nadaje się jednak do pokrywania zębodołów oraz innych przypadków, gdzie może dojść do jej ekspozycji.

Gęsty PTFE (dense PTFE, dPTFE)

Gęsty PTFE (dense PTFE, dPTFE) jest wytwarzany w taki sposób, aby wyeliminować powstawanie przestrzeni między węzłami i włóknami. W efekcie materiał posiada mikropory i tym samym jest nieprzepuszczalny dla bakterii umożliwiając jednocześnie dyfuzję gazów i małych molekuł. dPTFE został tak zaprojektowany, aby ekspozycja w środowisku jamy ustnej nie powodowała powikłań. Stanowi to udoskonalenie wcześniejszej wersji, czyli ePTFE i znajduje zastosowanie w wielu wskazaniach klinicznych, zwłaszcza w zachowaniu kształtu i objętości zębodołu poekstrakcyjnego, gdzie celowa ekspozycja błony oferuje kilka korzyści.

Po aplikacji membrany dPTFE i pokryciu płatem zostaje ona natychmiast pokryta białkami osoczowymi, co ułatwia adhezję komórkową do gładkiej, biokompatybilnej powierzchni. Ta adhezja komórkowa prowadzi do powstania hermetycznej warstwy, zapewniając barierę dla migrujących bakterii i komórek nabłonkowych wokół i pod, również wtedy gdy dojdzie do jej ekspozycji. Adsorpcja białek osocza ułatwia także dyfuzję rozpuszczalnych molekuł organicznych poprzez membranę. Usuwanie dPTFE jest łatwe ze względu na brak wrastania tkanek miękkich w strukturę membrany.

Tekstura membrany dPTFE powoduje zwiększenie jej powierzchni oraz stabilność membrany w obrębie tkanek miękkich. Ta stabilność z kolei minimalizuje ryzyko odsłaniania membrany oraz zmniejsza możliwość poruszenia się membrany. Główna zaleta membrany dPTFE polega na tym, że może ona pozostawać odsłonięta w środowisku jamy ustnej chroniąc jednocześnie biomateriał, który pokrywa. Błona jest miękka, elastyczna i łatwa do aplikacji. Całkowite pokrycie membrany nie jest obligatoryjne i przy pozostawieniu membrany częściowo odsłoniętej do jej usunięcia nie jest potrzebny zabieg. Jeżeli natomiast membrana zostaje pokryta płatem, do jej usunięcie w dalszym etapie wystarczy niewielkie nacięcie na grzbiecie wyrostka.

Membrany dPTFE są również dostępne w wersji ze wzmocnieniem tytanowym, co gwarantuje wzrost sztywności materiału. Membrany takie wykorzystuje się przy dużych ubytkach kostnych, gdzie dla odbudowy kości konieczne jest utrzymanie przestrzeni. Zatopiony tytanowy szkielet pozwala ukształtować błonę tak, aby pasowała do różnych defektów i po jej adaptacji i ukształtowaniu utrzymywała nadany kształt. Jest to konieczne przy dużych ubytkach kostnych, w szczególności do augmentacji pionowej.

Ewolucja membran PTFE

• Lata 80.: Firma Gore-tex® wytwarza membranę, która staje się złotym standardem w regeneracji kości.
• 1994: Zostaje wprowadzona na rynek membrana TefGen-FD®, która ma zachowywać swoje właściwości nawet przy ekspozycji
• 1997 do chwili obecnej: Membrana Cytoplast® wykonana z dPTFE staje się standardem i liderem na rynku, dzięki swoim właściwościom, łatwej procedurze usuwania membrany, dużej gamie rozmiarów i kształtów oraz wersji ze szkieletem tytanowym.

Unikalne właściwości dPTFE

Bariera dla bakterii:

Test bariery bakteriologicznej został wykonany w niezależnym laboratorium analitycznym zgodnie z nor-mami FDA. Celem testu było zweryfikowanie czy błony z dPTFE są nieprzepuszczalne dla bakterii. Wybrano bakterię E. faecalis jako mikro-organizm testowy z uwagi na jej naturalną obecność w środowisku jamy ustnej, jej sferyczną morfologię, szybki rozrost oraz mały rozmiar (0,5-1,0 μm).

Bakterie testowe zostały umieszczone na błonie dPTFE w stężeniu 2×10 na membranę. 10 próbek zostało umiejscowionych na płytce agarowej i inkubowanych przez 48h. Po inkubacji i usunięciu membran dokonano oceny ilości bakterii pod membranami. O ile wszędzie zanotowano wzrost ich liczby, to nie zarejestrowano wzrostu na płytkach pod membranami dPTFE.

Przyleganie komórek:

Wprawdzie PTFE nie jest podatnym na adhezję, komórki przylegają do zewnętrznej powierzchni błony dPTFE. Zdjęcia usuniętej membrany dPTFE wykonane w mikroskopie elektronowym wykazały przyleganie fibroblastów do powierzchni błon dPTFE. Ponadto usunięcie po okresie 21-28 dni odsłoniętej membrany, często prowadzi do niewielkiego krwawienia, co wskazuje na biologiczny „przyczep” do błony dPTFE. ”Przyczep” ten jest ważny dla stworzenia uszczelnienia przy krawędziach odsłoniętej błony dPTFE lub dla wspomagania zamknięcia rany w przypadku dużych augmentacji.

Technika zachowania zębodołu Cytoplast™

Ryc. 1. Zaleca się przeprowadzenie ekstrakcji w sposób minimalnie traumatyczny. Wskazane jest stosowanie periotomów lub sekcjonowanie zęba, tak aby podczas ekstrakcji zachować cienką blaszkę policzkową zębodołu. Wszystkie pozostałości tkanki miękkiej należy usunąć z wnętrza zębodołu. Szczególną uwagę należy zachować podczas czyszczenia okolicy wierzchołka zębów ze zmianami zapalnymi lub po leczeniu kanałowym. W zębodole powinno występować krwawienie a w przypadku jego braku zalecana jest dekortykacja, aby umożliwić szybką waskularyzację i dostęp komórek progenitorowych.

Ryc. 2. Za pomocą małego respatora lub kirety należy wytworzyć kieszonkę podokostnową 3-5 mm poniżej brzegu dziąsła lub poniżej krawędzi ubytku kostnego, zarówno od strony przedsionkowej jak i od strony jamy ustnej. W odcinku estetycznym nie zaleca się nacinania brodawek międzyzębowych, ale zastosowanie ww. techniki. Zaklinowanie membrany dPTFE nastąpi w wytworzonej raspatorem kieszonce podokostnowej.

Ryc. 3-4. Granulki biomateriału wprowadzamy do zębodołu za pomocą łyżeczki lub specjalnego aplikatora. Należy się upewnić, że materiał jest równomiernie rozprowadzony w zębodole, ale bez nadmiernego ucisku. Gwarantuje to prawidłową neoangiogenezę i dalsze formowanie się kości.

Ryc. 5-6. Błona dPTFE zostaje przycięta do takich rozmiarów, aby przekraczała o 3-5 mm krawędzie zębodołu po czym zostaje wprowadzona do stworzonej wcześniej kieszonki podokostnowej – od strony przedsionkowej, podniebiennej oraz pod brodawki międzyzębowe. Aby uzyskać stabilność membrany odwarstwienie płata powinno być minimalne.

Przed rozpoczęciem szycia należy upewnić się czy membrana nie jest pofałdowana i leży całkowicie na powierzchni zębodołu. Należy usunąć wszelkie granulki biomateriału pozostałe pomiędzy membraną a dziąsłem. Trzeba również unikać perforowania membrany.

Ryc. 7. Membrana zostaje dodatkowo ustabilizowana przez zastosowanie szwu materacowego krzyżowego. Nie zaleca się natomiast przyszywania samej membrany lecz jej dociśnięcie szwami położonymi nad nią. Dodatkowo można założyć 1-2 szwy punktowe. Można stosować dowolny rodzaj szwów, ale najmniejszy efekt zapalny dają szwy wykonane z PTFE. Należy je pozostawić przez okres 10-14 dni.

Ryc. 8. Błona zostaje usunięta po 21-28 dniach, bez konieczności zabiegu chirurgicznego. W przypadku, kiedy zębodół poekstrakcyjny miał zachowane wszystkie ścianki, membranę można usunąć już po 3 tygodniach. Badania pokazały, że po ok. 21-28 dniach w zębodole znajduje się gęsta, łącznotkankowa, bogato unaczyniona substancja natomiast w 2/3 dowierzchołkowych obserwujemy już zaczątki osteogenezy. W przypadku zębodołów z brakującymi lub uszkodzonymi ściankami, zaleca się dłuższe pozostawienie membrany. Do usunięcia membrany dPTFE wystarczy znieczulenie nasiękowe i wyciągnięcie membrany np. za pomocą igłotrzymacza.

Ryc. 9-10. Po usunięciu membrany w zębodole możemy zauważyć bogato unaczynioną tkankę, którą stopniowo pokryje migrujący nabłonek. Po 6 tygodniach można zaobserwować tworzące się dziąsło rogowaciejące. W ten sposób zachowujemy naturalny wygląd dziąsła i brodawek międzyzębowych. W tym czasie w zębodole zaczyna tworzyć się tkanka kostna.

Badania kliniczne

Przewidywalność

2 niezależne badania dotyczące łącznie 696 zębodołów pokestrakcyjnych z zastosowaniem techniki Cytoplast™ i membran dPTFE pozostawionych bez pokrycia płatem, pokazały brak jakiejkolwiek infekcji.

Sprawdź ofertę membran dPTFE Cytoplast [link]

Piśmiennictwo

1. Yamashita M, Horita S, Takei N, Sasada Y, Shibato W, Ishikawa Y, Takao K, Maki K, Funakoshi E. Minimally Invasive Alveolar Ridge Preservation/Augmentation Procedure (Open Barrier Membrane Technique). Presented at the 2010 Research Forum Poster Session. Annual Meeting of the American Academy of Periodontology (AAP) in Honolulu, HI, October 30 – November 2, 2010.
2. Barboza EP, Stutz B, Ferreira VF, Carvalho W. Guided bone regeneration using nonexpanded polytetrafluoroethylene membranes in preparation for dental implant placements – A report of 420 cases. Implant Dent 2010;19:2-7.
3. Fotek PD, Neiva RF, Wang HL. Comparison of dermal matrix and polytetrafluoroethylene membrane for socket bone augmentation: A clinical and
   histologic study. J Periodontol 2009;80:776-785.
4. Hoffman O, Bartee BK, Beaumont C, Kasaj A, Deli G, Zafiropoulos GG, Alveolar bone preservation in extraction sockets using non-resorbable dPTFE membranes: A retrospective non-randomized study. J Periodontol 2008;79:1355-1369.
5. Barboza EP, Francisco BS, Ferreira VF. Soft tissue enhancement using non-expanded PTFE membranes without primary closure [abstract]. Presented at the 2008 Research Forum Poster
   Session. Annual Meeting of the American Academy of Periodontology (AAP) in Seattle, WA, September 6-9, 2008.
6. Barber HD, Lignelli J, Smith BM, Bartee BK. Using a dense PTFE membrane without primary closure to achieve bone and tissue regeneration. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:748-752.
7. Walters SP, Greenwell H, Hill M, Drisko C, Pickman K, Scheetz JP. Comparison of porous and non-porous teflon membranes plus a xenograft in the treatment of vertical osseous defects: A
   clinical reentry study. J Periodontol 2003;74:1161-1168.
8. Bartee BK. Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation Part 1: Rationale and material selection. J Oral Implantol 2001;27:187-193.
9. Bartee BK. Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation Part 2: Membraneassisted surgical technique. J Oral Implantol 2001;27:194-197.
10. Lamb JW III, Greenwell H, Drisko C, Henderson RD, Scheetz JP, Rebitski G. A comparison of porous and non-porous teflon membranes plus demineralized freeze-dried bone allograft in the treatment of class II buccal/lingual furcation defects: A clinical reentry study. J Periodontol 2001;72:1580-1587.
11. Bartee BK. Evaluation of a new polytetrafluoroethylene guided tissue regeneration membrane in healing extraction sites. Compend Contin Educ Dent 1998;19:1256-1264.
12. Bartee BK. The use of high-density polytetrafluoroethylene membrane to treat osseous defects: Clinical reports. Implant Dent 1995;4:21-26.

Author: Prof Dr Gregory-George Zafiropoulos, Germany

Introduction

Usually, a full denture is delivered following tooth extraction or implant insertion of a fully edentulous arch. A denture is usually used until the final restoration is performed. A well-designed full denture should fulfill the following criteria: 1) correct vertical height and maxilla-mandibular relationship; 2) accurate occlusion; 3) appropriate choice of teeth with regard to shape, length, width and position; 4) adequate lip support and 5) proper function and aesthetics to meet the patient’s expectations. The final restoration should fulfill or surpass these requirements. Obtaining a correct impression and accurately evaluating the interocclusal relationship (e.g., interocclusal distance, occlusal recording and deter
mination of the exact position of the placed implants) are often challenging and time-consuming tasks.1
The aim of the current report is to present an impression and registration technique that allows the transfer of the interocclusal relationship, occlusal recording and esthetics that were initially applied to produce a full denture as a template for the reconstruction of the final full-arch implant. _Materials and

Methods

Following multiple extraction of a non-salvageable rest dentition and the placement of six dental implants in positions #4, #5, #6, #11, #12,# 13, a full denture was fabricated. After the extraction sites had healed and denture sores were eliminated, the function and esthetics of the denture was optimized. If necessary, angulations, shape and color of the denture teeth and the shape of the denture base were corrected (Fig. 1a). The resulting denture was used by the patient until the final restoration was delivered. For the final restoration of the maxilla, an implant-retained denture with telescopic crowns as attachments was planned.

After the implant was uncovered, the denture was modified to allow sufficient space for the healing abutments. A duplicate of the denture (DentDu) was made out of clear resin (Paladur, Heraeus, Hanau, Germany, Fig. 1b). A trial of the DentDu was performed and minor occlusal discrepancies were corrected (Fig. 1c). Bite records were taken in centric occlusion with modeling resin (pattern resin®, GC, Alsip, IL; Fig. 1c), using the casts of the original denture. Afterwards, the DentDu was placed in an articulator and a controlling of the occlusion was made (Fig. 2a) with the bite records. A pickup transfer system con
sisting of a titanium impression post and a plastic impression sleeve was employed (Dentegris, Duisburg, Germany, Fig. 2b). The DentDu was carefully modified by creating internal clearance in the area of the implants so that it could be applied as an individualized custom tray. This permitted it to be fully seated when the impression posts were in place. Impressions were generated by a polyether material (Impregum, 3M ESPE, St. Paul, MI). During this process, the DentDu was kept in centric occlusion using the bite records (Fig. 3a).

The titanium impression posts were connected with the implant analogues and with the plastic impression sleeves (Dentegris), which were embedded in the impression material (Fig. 3b). A master cast was then fabricated and articulated with the help of the bite records (Fig. 3c, Figs. 4a & 4b).
Customizable abutments (Dentegris) were taken to fabricate the implant abutments. Parallelism, angulation, position and shape of the implant abutments were determined using a silicon key fabricated from a matrix of C-silicone (Zetalabor, Zhermack SpA, Badia Polesine, Italy, Fig. 5). The dentist and the dental technician relied on two alternatives for customized abutments selection: 1) UCLA customizable abutments (UCLA, Dentegris) for casting with a gold alloy (for example, Portadur P4, Au 68.50 %, Wieland, Pforzheim, Germany, Fig. 6a) or 2) platinum-iridium customizable abutments (PTIR, Dentegris) for casting with a chromium cobalt (CrCo) alloy (for example, Ankatit, Anka Guss, Waldaschaff, Germany, Fig. 6b).

After casting, the customized implant abutments were grinded, polished and served as the basis for the
fabrication of electroformed pure-gold copings with a thickness of 0.25 mm (AGC Galvanogold, Au > 99.9%, Wieland, Fig. 6c).2-4 The framework was then constructed via CAD/CAM. To ensure proper functioning of the framework, a plastic mock-up and a temporary fixed denture (TFD) were milled (ZENOPMMA, Wieland). The customized implant abutments, the electroformed copings, the mock-up and the TFD were delivered by the dental laboratory for the next clinical session.

The abutments were transferred, positioned on the implants and torqued to 35 Nm using a resin transfer key (pattern resin, GC; Figs. 7a-b). From this point on, the customized abutments remained fixed in order to avoid any possible inaccuracies. The electroformed copings were placed on the implant abutments (Fig. 7c). The mock-up was placed over the electroformed copings and the occlusion was checked with the bite records (Figs. 8a-b). A final impression with a polyether impression material (Impregum, 3M ESPE) was taken with electroformed copings. The mock-up was further set up and used for the fabrication of a new (final) master cast. After the impression was taken, the TFD was fixed on the implant abutments using temporary cement (TempBond, Kerr, Orange, CA). It was then left in place until the delivery of the final restoration (Fig. 8c).

The new master cast was articulated with the help of the gold copings and the mock-up. The metal framework was milled (here: Titanium Zenotec TI, Wieland, Fig. 9a). The veneering of the superstructure was made using a light-cured indirect ceramic polymer (Ceramage, SHOFU, Menlo Park, CA, Figs. 9a-d). The electroformed gold copings were fixed in the metal framework using a self-curing compomer cement (AGC Cem, Wieland, Fig. 10).

The above-described procedures can be also performed in cases in which a fixed denture was planned for the rehabilitation of the full-arch (Figs. 11a & 11b, Figs. 12a-c) and in cases where part of the natural dentition is periodontally stable and can be applied as abutments. In these cases, the immediate full denture can be designed as a cover denture. From this cover denture, a DentDu could be fabricated and further used as described above (Figs. 13a-c).

Porcelain is a possible material for veneering of fixed-denture frameworks. If the angulation of the implants does not allow for taking impressions in the above-described way and an open-tray impression is preferable, fenestrations can be fabricated into the DentDu (Fig. 14).

Discussion

The reconstruction of the fully edentulous arch with implant-retained dentures necessitates thorough planning and a precise and passive fit of the suprastructure. A previous study demonstrated that a passive fit between the implant superstructure and the underlying abutments is essential for the longterm success of the implant prosthesis.5To achieve a passive fit, an accurate positioning of the implant replicas in the master cast must be assured. The impression technique and the splinting of the implant copings are factors which may contribute to errors in the final positioning of the implant analogs, thus leading to inaccuracies in the fit of the final superstructure.5-10Furthermore, the angulation or proximity of the implants may inhibit proper seating of the impression copings and/or caps, which may also have a detrimental effect on the registration of the implant position.11
The precise recording of the maxillo-mandibular, e.g. interocclusal, relationship is a prerequisite for achieving proper occlusion and a successful treatment outcome.1,10 The initially delivered denture allowed for the correction of the interocclusal relationship, tooth shape and color and angulations during the entire healing period. In this way, the patient was able to acclimatize to the function and esthetics of the denture. In the method described in this report, an accurate impression and recording of the full denture was achieved by using a duplicate as a custom tray for the impression. Therefore, it was not necessary to repeat all the steps usually needed for recording the interocclusal relationship, e.g. wax-up, etc., at the time of the fabrication of the final restoration.

If an open-tray impression is preferred, only minor changes to the procedure are necessary. This method is based on a previous publication.12 In cases such as this, it is advisable to fabricate two DentDus. The impression can be taken by the first DentDu ; the second DentDu is used for the remaining steps. Customized abutments are applied instead of a bar, galvano copings allow a precise transfer coping, and secondary telescopes as well as different technologies are employed for the transfer of implant positions and for the construction of the superstructure.

Customized implant abutments allows for better angulations and shape, for improved occlusal force transmission from the crown to the implant and the bone, and also for facilitating the fabrication of an esthetically pleasing implant-supported denture. Ways in which abutment design contributes to improved esthetics include changes in the location of the crown and changes in the dimension and/or form of the restorative platform.

Additionally, features of the abutment design contribute to the health and dimensional stability of the soft tissue. Current attempts to objectively define implant-restoration esthetics have focused on periimplant mucosal parameters.13,14The introduction of the UCLA abutment provided a custom solution for implant restorations. This direct-to-implant restoration concept provided adaptability. Through waxing and casting, the height, diameter and angulations can be addressed in order to provide a wide range of clinical solutions for problems associated with limited interocclusal distance, interproximal distance, implant angulations and related soft tissue responses.

The customized implant abutments served as primary telescopes, and the electroformed copings served as secondary telescopes in cases where a removable denture with telescopic crowns was used as the attachment. Electroformed gold copings are as sociated with several advantages, in conjunction with both removable and fixed restorations. The galvanoforming and electroforming process yielded a precisely-fitted secondary coping for the implant abutment with a gap of only 12–30 µm. The gold electroformed coping saves space and is made of high-quality material.2-4Using gold copings for the impression allows for the exact transfer of the form, angulations and position of the inserted customized implant abutments.

With the help of the milled mock-up, the future fit of the CAD/CAM fabricated framework can be evaluated and necessary changes in the shape of the restoration and occlusion can be made. Making these changes on the mock-up was easier and less time consuming than making them on the metal framework itself, and it was then possible to transfer them directly to the final framework. Furthermore, the mock-up almost “splinted” the electroformed gold copings during the impression, allowing for the exact transfer of the abutment position. At the same time, the vertical height and interocclusal relationship were recorded. The delivery of a milled temporary restoration permitted a slow and non-progressive loading of the implants, which then leads to bone remodeling.16 Abutments were left in place after mounting. Combined with the fabrication of a new cast, this further decreased the risk of inaccuracies during the transfer process.

Conclusion

The method described here can be used for fullarch restorations with both fixed and removable implant supported dentures. Accurate impressions can be accomplished and occlusion, vertical dimensions, as well as implant positions can be transferred while
facilitating the full-arch restoration process. In addition, this technique resulted in a reduction of the required chair time.

Disadvantages of this technique lie in the fact that the quality of laboratory technician’s work meets higher demands than usual, and that the clinician also needs to acquire some additional skills. Further disadvantages of this method include the need for a highly qualified technical lab and higher technical costs relative to those associated with prefabricated titan implant abutments.

To date, this method has not been applied in conjunction with immediate implant loading. However, dentists and patients have come to expect this level of rehabilitative accuracy, precision, long-term success and aesthetics.

Editorial note: A complete list of references is available from the publisher.

Prof Dr Gregory-George Zafiropoulos
Blaues Haus Sternstr. 61 40479 Düsseldorf, Germany
zafiropoulos@blaues-haus-duesseldorf.de
www.blaues-haus-duesseldorf.de

Abstract

Ideal alveolar ridge width and height allows placement of a natural appearing pontic, which provides maintenance of a plaque‑free environment. The contour of a partially edentulous ridge should be thoroughly evaluated before a fixed partial denture is undertaken. Localized alveolar ridge defect refers to a volumetric deficit of the limited extent of bone and soft‑tissue within the alveolar process. These ridge defects can be corrected by hard tissue and/or soft‑tissue augmentation. A 30‑year‑old male patient was referred to the Department of Periodontology for correction of Seibert’s Class III ridge defect in the lower anterior region. Granulation tissue/connective tissue present at the base of the defect was removed after elevation of full thickness flap. MucoMatrixX, an animal derived, collagen based soft‑tissue graft was sutured to the labial flap and bone graft was placed into the defect. If a soft‑tissue graft material could be used to replace the palatal grafts, then all the possible complications associated with donor site would be eliminated and above all periodontal plastic surgery and ridge augmentation would be better accepted by patients.

Keywords: Bone grafts, MucoMatrixX, ridge augmentation, ridge defects

Introduction

Localized alveolar ridge defect refers to a volumetric deficit of the limited extent of bone and soft‑ tissue within the alveolar process.[1] The contour of a partially edentulous ridge should be thoroughly evaluated before starting the process of fabrication of a fixed partial denture. Siebert has classified residual ridge deformities into three categories: Class I defect: Facio‑lingual loss of tissue width with normal ridge height, Class II defect: Loss of ridge height with normal ridge width, Class III defect: A combination of loss in both dimensions.[2] The ideal ridge width and height allows placement of a natural appearing pontic, which provides maintenance of a plaque‑free environment. Such type of ridge defects can be corrected by surgical ridge augmentation that can be accomplished by the addition of either soft or hard tissues.[3]

Case Report

This was a case report of a 30‑year‑old male patient who was referred to the Department of Periodontology, Kanti Devi Dental College and Hospital, Mathura, India for correction of ridge defects in the lower anterior region. Patient gave a history of extraction of the mandibular right canine due to periodontal reasons around 6 months back. On intra‑oral examination, loss of ridge height and loss of facio‑lingual width was noticed. Hence, a diagnosis of Seibert’s Class III
alveolar ridge defect was made [Figure 1].

Grade I recession was noticed on the mandibular right lateral incisor and canine. A treatment plan involving augmentation of the alveolar ridge defect with bone grafts and soft‑tissue grafts was formulated, informed to the patient and consent was obtained. After achieving adequate local anesthesia, vertical releasing incisions were placed on the distal line angle of lateral incisor and mesial line angle of first premolar. A full thickness flap was elevated until the muco‑gingival junction and partial thickness flap was reflected beyond the muco‑gingival junction [Figure 2].

Granulation tissue/connective tissue present at the base of the defect was removed. A template was used to determine the size of the soft‑tissue graft needed to augment the defect. MucoMatrixX, an animal derived, collagen based soft‑tissue graft was sutured to the labial flap [Figure 3].

Bone graft was placed into the defect. Labial flap was coronally advanced and interrupted sutures were placed to unite the labial and lingual flaps. Periodontal pack was placed and patient was recalled after 10 days for suture removal. Post‑operative instructions were given and analgesics were prescribed for pain control. After 10 days, sutures were removed and remarkable improvement in ridge thickness and height was noticed. One month later, after evaluation of the ridge contour and dimensions, patient was referred to Department of Prosthodontics for placement of the prosthesis. All possible prosthetic options were discussed with the patient. Due to financial constraints, patient could not afford for implant supported prosthesis, instead patient choose for a fixed prosthesis. A porcelain fused to metal crown with mandibular left lateral incisor and mandibular left first premolar as abutment was delivered to the patient [Figure 4]. Patient is being followed without any major complaints.

Discussion

The structural loss of the residual alveolar ridge can occur as a result of congenital defects, periodontal disease, tooth extraction or surgical procedures.[4,5] During healing, the overlying soft‑ tissue collapses into the bone defects, creating contours that make it difficult or impossible to make esthetic functional prostheses.[4] In this case, Seibert’s Class III defect was noticed because the mandibular right canine was extracted due to periodontal reasons resulting in loss of both tissue width and height. Soft‑tissue grafts (free gingival grafts, sub‑epithelial connective tissue grafts) can be harvested from the patient’s hard palate. However, these autogenous soft‑tissue grafts have a disadvantage of a second surgical site. An acellular dermal matrix graft (Alloderm), which uses medically processed human skin tissue as source has been successfully used. Human skin is also considered to be a separate organ and stringent human organ transplantation rules apply for the use of processed human dermis as allograft. Due to these stringent human organs transplantation rules, which varies in different countries import of acellular dermal matrix (Alloderm) into many countries is prohibited. MucoMatrixX is a collagen tissue matrix derived of animal dermis that passes through a multistep cleaning process, which removes all potential tissue rejection components from the dermis. This results into a three‑dimensional stable matrix consisting of collagen and elastin. MucoMatrixX supports revascularization and fast soft‑tissue integration and is a valid alternative for patients own connective tissue. After placement, the patient‘s blood infiltrates the MucoMatrixX graft through the three‑dimensional soft‑tissue network, bringing host cells to the soft‑tissue graft surface and starting the revascularization process. There are various other prosthetic and surgical options for improving esthetics in patient with ridge deformities.[6] Long pontic design or gingival (pink) ceramic in the cervical region can enhance esthetics in such cases. Surgical procedures using soft‑tissue autogenous graft, various alloplastic materials, autogenous bone graft and guided tissue regeneration can correct such type of ridge defects.[6] In the present case, we have used a combination of bone grafts and soft‑tissue xenograft for the purpose of hard and soft‑tissue augmentation. Use of soft‑tissue allografts and xenografts is a very useful alternative to harvesting soft‑tissue graft from the palate. The prospect of a second surgical site and its inherent risks and complications, which may include pain, discomfort and bleeding, is especially undesirable.[7] The requirement to harvest donor tissue necessitates the need for additional local anesthesia and surgical trauma to a site often distant from the area of concern. If a graft material could be used to replace the palatal grafts, then all the possible complications associated with donor site would be eliminated and above all periodontal plastic surgery and ridge augmentation would be better accepted by patients.[7]

Acknowledgment

We would like to thank Mr. Matthias Matthes, MD, Dentegris International, Germany for providing with samples of MucoMatrixX.

References

1. Rastogi PK. Aesthetic enhancement with periodontal plastic procedure in a class 3 alveolar ridge defect. BMJ Case Rep 2012;2012.
2. Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full thickness onlay grafts. Part I. Technique and wound healing. Compend Contin Educ Dent 1983;4:437‑53.
3. Walter C, Büttel L, Weiger R. Localized alveolar ridge augmentationu sing a two‑step approach with different soft tissue grafts: A clinical report. J Contemp Dent Pract 2008;9:99‑106.
4. Gita VB, Chandrasekaran SC. Hard and soft tissue augmentation to enhance implant predictability and esthetics: ‘The perio‑esthetic approach’. J Indian Soc Periodontol 2011;15:59‑63.
5. Thoma DS, Hämmerle CH, Cochran DL, Jones AA, Görlach C, Uebersax L, et al. Soft tissue volume augmentation by the use of collagen‑based matrices in the dog mandible – A histological analysis. J Clin Periodontol 2011;38:1063‑70.
6. Mishra N, Singh BP, Rao J, Rastogi P. Improving prosthetic prognosis by connective tissue ridge augmentation of alveolar ridge. Indian J Dent Res 2010;21:129‑31.
7. Wagshall E, Lewis Z, Babich SB, Sinensky MC, Hochberg M. Acellular dermal matrix allograft in the treatment of mucogingival defects in children: Illustrative case report. ASDC J Dent Child 2002;69:39‑43, 11.

Autorzy:

Ritu Rana, Srinivas Sulugodu Ramachandra, Manesh Lahori, Reetika Singhal, Jithendra KD

Departments of Periodontology, and Prosthodontics, Kanti Devi Dental College and Hospital, Mathura, Uttar Pradesh, India, Faculty of Dentistry, SEGi University, Malaysia

 

Sprawdź koniecznie:

MucoMatrixX© – Matryca kolagenowa do odbudowy tkanek miękkich